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O Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado em 08/06/2022 (quarta-feira) firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS é taxativo. 

Isso significa que as operadoras de saúde, como por exemplo, os planos de saúde, não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista estabelecida pela ANS. 

Todavia, no julgamento, foram estabelecidos parâmetros para que em situações excepcionais, os planos de saúde custeie procedimentos não previstos no rol, como por exemplo as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 

Por maioria de votos, foram definidas as seguintes teses: 

  • O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, instituído pela Agência Nacional de Saúde, é, via de regra, taxativo; 
  • A operadores de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com o tratamento médico não constante no rol da ANS, nos casos em que já existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já constante no rol; 
  • É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não previsto no rol, considerados, extra rol; 
  • Nos casos em que não há  substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que preenchidos os seguintes requisitos: 
  • não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; 
  • haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; 
  • haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e 
  • seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

 

O ministro Luis Felipe Salomão defendeu que a taxatividade do rol da ANS é instrumento fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, tendo em vista que referida taxatividade garante proteção, inclusive, para os beneficiários, que poderiam ser prejudicados caso os planos de saúde tivessem que arcar, de forma indiscriminada, com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS. 

Ainda que a lista seja taxativa, o ministro salientou que, em diversas situações, é possível que o Judiciário determine que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

De acordo com o ministro Villas Bôas Cueva, a ANS define o rol a partir de sucessivos ciclos de atualização, em prazo de seis meses, ao passo que o que consta no rol da agência reguladora são procedimentos mínimos obrigatórios para tratar doenças catalogadas pela OMS e que devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde. 

O ministro ressalta que o consumidor deve ser esclarecido da limitação do rol em todas as fases de contratação e execução dos serviços oferecidos pelo plano de saúde, para, assim, decidir entre as opções disponíveis no mercado. 

Ressalta que a posição de taxatividade do rol não deve ser considerada absoluta, vez que a atividade administrativa regulatória é submetida ao controle do Poder Judiciário, competente para combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor.